Gastouderopvang

Persoonsgegevens ouder(s)/verzorger(s)

Naam ouder 1
Naam ouder 2
Adres
Postcode	Woonplaats
Tel. thuis
Tel. werk / mobiel
Email

Gegevens kind

Familienaam kind
Voornaam kind *
Geboortedatum *

* Wanner het kind nog niet geboren is hoeft u uiteraard geen voornaam in te vullen.
Gelieve wel in te vullen wat de verwachte geboorte datum is.

Gastouderopvang

Gewenste startdatum
Einddatum (indien bekend)

Ik wil mijn kind inschrijven en zodoende op de wachtlijst laten plaatsen.

Ik wil mijn kind nog niet inschrijven en zodoende nog niet op de wachtlijst laten plaatsen.

Benodigde opvang

ik heb uur opvang nodig. *

Ik heb rekening gehouden met vakanties *.

Ik wil dat een medewerker van het gastouderbureau mij belt om een afspraak te maken voor een intake gesprek.

* wanneer u het moeilijk vind dit te berekenen helpt de bemiddelingsmedewerker graag dit te berekenen.

Indicatie netto kosten

Naast een offerte ontvang ik ook graag een indicatie van de netto kosten (de kosten die overblijven na aftrek van de bijdrage van de overheid en van werkgevers).

Ouder 1

Naam werkgever
Telefoon werkgever

Ouder 2

Naam werkgever
Telefoon werkgever

Het bruto gezinsinkomen per jaar bedraagt: €

Hoe bent u in contact gekomen met St. Kinderopvang Z-Vl?

Bent u bekend met de DVD-kinderopvang in Zeeland?

Bijzonderheden: